2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(下簡稱《通知》)，強調(diào)“尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。”

　　截至2013年11月，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經(jīng)啟動并開始支付待遇。浙江則在試點一年多后，決定今年全省推廣。

　　人力資源和社會保障部副部長胡曉義此前表示，所謂保險實際支付比例不低于50%，不是說整個花費報銷50%，而是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上，超過的部分，只要是合規(guī)的支出，再報銷至少50%。他強調(diào)指出，大病保險并不是商業(yè)保險，而是政府主導(dǎo)的一項基本公共福利政策。

　　記者調(diào)查了解到，已試點地區(qū)總體進展順利，但在籌資方面尚需進一步得到保障。部分地方把大病保險的保障范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)。但實際上，2012年關(guān)于大病醫(yī)保的有關(guān)意見就規(guī)定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。

　　據(jù)了解，國務(wù)院醫(yī)改辦在下發(fā)的《通知》中明確表示，在接下來的“重大問題研究”中，將加大包括“完善籌資機制等重大問題”的研究力度。

　　長效籌資待解

　　按照2012年8月六部委的指導(dǎo)意見，大病保險的籌資來自于基本醫(yī)保的結(jié)余。但在政策推出一周年之際召開的總結(jié)會上發(fā)現(xiàn)，很多地方執(zhí)行并不到位。

　　據(jù)對外經(jīng)濟貿(mào)易大學提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額高達或超過50元，其他多數(shù)省份都未達到40元及格線。“東部有一個大省，全省按17.5元籌資，以后怎么能夠進行下去？”一位曾參與大病醫(yī)保制度設(shè)計的原國務(wù)院醫(yī)改辦人士說。

　　業(yè)內(nèi)人士解釋，一方面確實是部分地區(qū)結(jié)余有限，另一方面則是一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來的方案過于保守。

　　雖然財政每年都在增加對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補貼，但醫(yī)療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫(yī)?；鸬漠斈杲Y(jié)余率近幾年來又一直在降低，僅僅依靠累計結(jié)余并不足為長遠之計。

　　六部委指導(dǎo)意見曾明確，可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。這從一開始就遭到異議——人社部不便透露姓名的政策研究專家認為，基本醫(yī)保尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當年籌資應(yīng)該全部用于當年參?；颊叩尼t(yī)藥費用補償，結(jié)余部分僅僅是風險基金，比例很低。

　　該專家指出，如果實際結(jié)余較多，可以通過二次報銷來提高城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的實際保障水平，部分地區(qū)新農(nóng)合就是這種做法。

　　太倉市大病補充保險的經(jīng)辦方、人保健康江蘇分公司的人士認為，醫(yī)療費用有一個剛性增長，雖有醫(yī)?？傤~預(yù)付等支付方式改革的推進，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力仍將越來越大，結(jié)余也將隨之減少，未來應(yīng)探索多元化、可持續(xù)的籌資機制，除了統(tǒng)籌基金出資，可以考慮個人賬戶釋放，以及財政和參保者個人追加投入等。

　　記者獲悉，在浙江省的大病保險試點中，已出現(xiàn)參保者個人繳費的機制，該省金華市的市本級大額補充醫(yī)療保險，運行十多年來一直堅持要求個人繳費。浙江大學社會科學研究院副院長、中國保險學會副會長何文炯認為，從發(fā)展趨勢看，城鄉(xiāng)居民大病保險可以探索用基本醫(yī)保個人賬戶余額支付保費。

　　封頂線劃分

　　對于大病保險的保障范圍，六部委指導(dǎo)意見的原文是：“大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。”

　　根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研報告》，浙江省金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險目錄。但已開展大病保險的地區(qū)多數(shù)沒有突破，這些地區(qū)嚴格執(zhí)行全國性政策，大病保險目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因為一旦患了大病重病，巨額的醫(yī)療費用一般都是由醫(yī)保目錄外的藥品和項目產(chǎn)生。

　　相較而言，先行一步的太倉大病保險，最突出優(yōu)點就是關(guān)注參保者的實際負擔，把所有合規(guī)的醫(yī)療費用都納入了保障范圍。

　　 “醫(yī)保目錄是實現(xiàn)‘?；?rsquo;的必然要求，但也是‘因病致貧’的重要原因”，太倉市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦分析，大病保險必須合理突破基本保險制度的目錄范圍，這也是由基本醫(yī)保制度目錄內(nèi)報銷比例已接近上限所決定的。

　　此外，自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險以來，多地實踐在起付線、封頂線、報銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統(tǒng)的人士認為，報銷額度的封頂管理看似確?；?ldquo;安全運行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當?shù)氐拇蟛”ｋU完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒有設(shè)封頂線。

　　何文炯認為，封頂線是任何規(guī)范的保險方案所必須，大病保險也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標準。

　　提升商保經(jīng)辦能力

　　大病保險在推出之際就明確由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，有資質(zhì)的商業(yè)保險公司也躍躍欲試。

　　但在制度推出一年之后，首批參與的商業(yè)保險公司紛紛報出了虧損，甚至傳出“幾乎全行業(yè)虧損”的說法。

　　2013年上半年新增大病保險業(yè)務(wù)的中國人壽半年報顯示，截至6月底，保費收入5.2億元，運營支出5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，業(yè)務(wù)及管理費0.44億元，提取保險責任準備金4.09億元，總計虧損7500萬元，約14%。

　　除了對壟斷地位的公立醫(yī)療體系控費無力， 商業(yè)保險公司的經(jīng)辦能力亦令人擔憂。上海某區(qū)級醫(yī)保結(jié)算中心人士私下對記者表示，總體而言，目前商業(yè)保險經(jīng)辦管理的專業(yè)程度比醫(yī)保部門差得太多——其表現(xiàn)之一就是理賠速度太慢。

　　此外，商保公司為了中標往往隨意壓低保費；同時不切實際地提高報銷比例，更使全行業(yè)雪上加霜。

　　前述六部委指導(dǎo)意見明確，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，大病保險實際補償比例將不低于50%。而據(jù)對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院院長王穩(wěn)透露，有的地方未經(jīng)精密測算就把補償率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的補償，山東最高支付40萬，風險驟然加大。

　　“要培育商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力”，浙江省保監(jiān)局副局長劉鋼對21世紀經(jīng)濟報道記者的這一表態(tài)，既是對商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險表示支持，也說明商業(yè)保險公司在這方面的經(jīng)辦能力尚有待提升。

　　此次國務(wù)院醫(yī)改辦的有關(guān)通知中也明確，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。